VIRUS DE LA RABIA
INTRODUCCIÓN
La
rabia o hidrofobia1 es una enfermedad aguda infecciosa viral del sistema
nervioso central ocasionada por un Rhabdoviridae que causa encefalitis aguda
con una letalidad cercana al 100 %. Es la zoonosis viral conocida más antigua.
El
virus de la rabia pertenece a la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus tipo
1, tiene forma de bala o bastoncillo y mide entre 130 y 240 por entre 65 y 80
nm. Este virus consta de una sola cadena de ARN. Su envoltura está constituida
por una capa de lípidos cuya superficie contiene cinco proteínas estructurales:
la G (glico proteína) que alterna con proteínas M1 y M2 (proteínas matriz); en
la nucleocápside se encuentran las proteínas N (nucleoproteína), NS
(nucleocápside) y L (transcriptasa). La glicoproteína es el mayor componente
antigénico, responsable de la formación de anticuerpos neutralizantes que son
los que confieren inmunidad. No obstante, es posible que participen otros
mecanismos en la protección contra la enfermedad.
El
virus de la rabia se encuentra difundido en todo el planeta y ataca a
mamíferos, tanto domésticos, como salvajes, incluyendo al ser humano. Se
encuentra en la saliva y en las secreciones de los animales infectados y se
inocula al hombre cuando animales infectados lo atacan y provocan en el hombre
alguna lesión por mordedura. Además puede ser transfundido cuando un individuo
que tiene algún corte en la piel (vía de entrada del virus) tiene contacto con
las secreciones salivales de un animal infectado.
El
virus de la Rabia pertenece a la familia rhabdoviridae, género lyssavirus.
La
rabia es una enfermedad aguda del sistema nervioso central (encefalomielitis)
que una vez que aparecen los signos y síntomas de la enfermedad es mortal en
menos de 10 días. Generalmente es transmitida por la mordedura de un animal
rabioso: perro, murciélagos, gatos, etc
MORFOLOGÍA Y ESTRUCTURA ANTIGENICA
Los
rhabdovirus se caracterizan por su forma de bala.
Su
nucleocápside es de simetría helicoidal.
Su
genoma esta formado por ARN monocatenario el que codifica 5 proteínas
estructurales. Una de ellas es blanco de los anticuerpos neutralizadores.
Es
un virus envuelto que posee espículas constituidas por una glucoproteina: la
glicoproteina G.
CUADRO CLINICO
Puede
ser dividido en 5 etapas.
Periodo
de incubación: dura 1 a 3 meses. La enfermedad producida por mordeduras más
cercanas al SNC evolucionan más rápidamente que las producidas en las zonas más
lejanas (los miembros inferiores).
Periodo
prodrómico: dura 2 – 7 días. Consiste en síntomas parecidos a la gripe
(malestar, decaimiento, anorexia, cefalea, fiebre baja, dolor de garganta,
vómitos, etc) y dolor y parestesia a nivel de la herida ya cicatrizada.
Síndrome
neurológico agudo: 2 – 7 días. Comienza con ansiedad y confusión. Luego aparece
delirio, comportamiento anormal, alucinaciones, insomnio, hidrofobia (espasmos
musculares dolorosos al ver o escuchar el ruido del agua), aerofobia (al soplar
la cara del paciente se producen
contracciones musculares en la misma ocasionando muecas), fotofobia,
alteraciones del ritmo respiratorio y temblores. Parálisis muscular de los
miembros inferiores que puede afectar luego a los m. superiores e incluso los
m. respiratorios.
Coma
o Convulsiones.
Muerte:
la principal causa es la parálisis respiratoria.
FISIOPATOGENIA
El
virus de la rabia aparentemente se multiplica dentro del músculo estriado del
sitio de inoculación.
Luego
penetra al sistema nervioso periféricos en las uniones neuromusculares (las
glicoproteinas G de la membrana se unen a los receptores nicotínicos de la
acetilcolina) y se propaga a lo largo de los nervios hasta el sistema nervioso
central. Ahí se multiplica casi exclusivamente en la sustancia gris y puede
entonces propagarse por nervios autonómicos hasta las glándulas salivales y
otros tejidos como la piel, medula suprarrenal, hígado, músculo estriado,
corazón y pulmón.
En
condiciones experimentales se ha encontrado viremia pero se piensa que no juega
un rol importante en la adquisición de la infección.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Se
puede realizar un diagnóstico antemortem (intravitam) o postmortem:
El
diagnóstico antemortem de la infección por rabia necesita múltiples muestras y
pruebas de laboratorio debido a que la sensibilidad de una sola prueba es
limitada.
La
diseminación del virus por el organismo puede ser intermitente por lo que las
pruebas deben ser seriadas.
Todas
las muestras deben ser consideradas potencialmente infecciosas.
Las
siguientes muestras y pruebas deben ser solicitadas:
Muestra:
Saliva. Pruebas: Aislamiento del virus mediante Cultivo Celular y detección de
ARN viral mediante RT-PCR.
Muestra:
Biopsia de la piel del cuello: una sección de piel de 5 - 6 mm de diámetro de
la región posterior del cuello a la altura de la línea del cabello. La muestra
debe contener al menos 10 folículos pilosos e incluir los nervios cutáneos de
la base del folículo. Prueba: Detección de ARN viral mediante RT-PCR y
detección de antígenos por IFD.
Muestra:
Impronta de cornea. Prueba: IF.
Muestras:
Suero y LCR. Búsqueda de anticuerpos contra el virus de la rabia. Prueba:
IFI y reacciones de neutralización.
Estos anticuerpos aparecen tardíamente.
Biopsia
cerebral: Generalmente se la usa postmorten (rara vez antemortem). Se utiliza
IFD para la detección de antígenos virales. Los corpúsculos de Negri son
inclusiones citoplasmáticas patognomónicos de la rabia pero no están presentes
en 20 % de los casos.
TRATAMIENTO
Tratamiento
de la herida: Con respecto a la mordedura se la debe lavar profusamente con
agua y jabón. No debe suturarse las heridas, indicar antibióticos y realizar
profilaxis antitetánica. Si la herida es amplia y cercana al cuello se puede
infiltrar localmente con gammaglobulina específica antirabica.
Tratamiento
de la rabia: una vez comenzada la sintomatología de la rabia el tratamiento es
de sostén (control del dolor, sedación, etc).
La
rabia es la única enfermedad en que resulta eficaz la vacunación posexposición
gracias al período de incubación inusualmente largo del virus.
Las
vacunas que se utilizan en la actualidad son la vacunas celulares y la vacuna
Fuenzalida-Palacios.
Todas
las vacunas para uso humano contienen solo virus de la rabia inactivado
(muerto).
Para
la vacunación se prefiere vacunas de cultivos celulares pero la más utilizada
en la Argentina es la Fuenzalida-Palacios. La misma se cultiva en cerebro de
ratones lactantes, los cuales no han formado aún mielina por lo que el
preparado esta libre del factor encefálico causante de reacciones
postvacunales.
PROFILAXIS PREEXPOSICION
Se
indica en personas en alto riesgo de estar en contacto con el virus de la
rabia: veterinarios, trabajadores de laboratorio, exploradores de cavernas.
Su
objetivo es lograr un nivel de anticuerpos protector, mediante vacunas, ante
cualquier posible mordedura.
PROFILAXIS POSTEXPOSICION
La
conducta ante la mordedura de un perro depende de:
Si
nos encontramos frente a un perro conocido o no.
Si
la mordedura se produjo en una zona peligrosa o no.
En
nuestro caso clínico el perro es conocido y la zona no es peligrosa por lo
tanto la conducta es la siguiente: se procede al aislamiento del animal durante
10 días y si al cabo de ese tiempo desarrolla síntomas o muere se realiza
investigación del virus de la rabia en el animal muerto y se realiza profilaxis
activa con 7 dosis de Fuenzalida-Palacios y 2 refuerzos. En caso de que el
animal no hubiese muerto no se realizaría la profilaxis activa con vacunas.
PROFILAXIS PASIVA
Con
respecto a las gammaglobulinas especificas, algunos países recomiendan
indicarlas ante cualquier posible exposición al virus de la rabia. En otros
países como el nuestro, se las reserva para casos especiales como
inmunodeprimidos, heridas importantes y consulta tardía.
EPIDEMIOLOGIA
Entre
los animales la rabia se presenta en dos formas: una forma urbana (perros y
gatos) y una forma selvática.
A
nivel mundial se estima que se producen 15.000 casos de rabia humana, la mayor
parte de ellos en países en desarrollo como por ejemplo los de América del Sur.
En
los países en donde la rabia es un endémica la mayor parte de los casos humanos
se desarrollan a partir de la mordedura de perros rabiosos.
En
los países desarrollados los perros son causantes de muy pocos casos. Mas bien
la rabia humana se desarrolla a partir de animales salvajes (zorros,
murciélagos) o en viajeros mordidos por perro en otras partes del mundo.
Los
animales salvajes atrapados y vendidos como mascotas pueden ser fuente de
exposición humana.
La
infección de rabia humana a humana es muy rara. Los únicos casos documentados
se refieren a rabia transmitida por transplantados cornéales.
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